مقررات تکمیلی آیین نامه شماره ۲۷ در خصوص تعرفه بیمه نامه گروهی هزینه های بیمارستانی (آیین نامه شماره ۲۷/۲)

شورای عالی بیمه در اجرای بند ۴ ماده ۱۷ قانون تاسیس بیمه مرکزی ایران و بیمه گری آیین نامه زیر را که مشتمل بر ۸ ماده است در جلسه مورخ ۵ /۷/ ۱۳۷۸ تصویب نمود.
ماده ۱
– موسسات بیمه مکلفند بیمه نامه گروهی مازاد هزینه های بیمارستانی موضوع آیین نامه شماره ۱/۲۶ را براساس مقررات و نرخ های تعیین شده در این آیین نامه صادر نمایند.
ماده ۲
– شرایط، میزان تعهدات وحداقل حق بیمه جهت جبران هزینه های بستری و جراحی در بیمارستان ونیز انواع سنگ شکن برای گروههائی که تحت پوشش بیمه های درمانی سازمان بیمه درمان همگانی ، سازمان تامین اجتماعی و… میباشند به شرح زیر تعیین میگردد:
حداقل نرخ حق بیمه ماهانه درهزار
سقف تعهد سالیانه برای هربیمه شده
به میلیون ریال
ردیف
۴/۱در هزار
۵ر۲
۱
۷/۰ نسبت به مازاد تعهد ردیف ۱
بیش از ۵ر۲ الی ۵
۲
۵/۰ نسبت به مازاد تعهد ردیف ۲
بیش از ۵ الی ۱۰
۳
۲/۰ نسبت به مازاد تعهد ردیف ۳
بیش از ۱۰ الی۲۰
۴
۱-۲- پوشش هزینه زایمان معادل ۲۰ درصد سرمایه تعهد شده وجزئی از آن میباشد ودر صورتی که بیمه گذار مایل به اخذ پوشش زایمان نباشد، بیمه گر میتواند با حفظ سقف تعهدات تعیین شده حق بیمه سرانه را تا میزان ۲۰درصد کاهش دهد. ۲-۲- مدت انتظار جهت استفاده از پوشش زایمان ۶ ماه میباشد که صرفاً برای گروههای کمتر از ۱۰۰۰نفر اعمال میگردد.
ماده ۳
– تعهدات اضافی
۱-۳- افزایش سقف تعهد، برای اعمال جراحی مغز واعصاب (به استثناء دیسک ستون فقرات )، قلب ، پیوند کلیه ومغز استخوان حداکثر تا دو برابر مبلغ تعهد پذیرفته شده ، با حق بیمه اضافی به میزان ۲۰ درصد حق بیمه پایه مجاز میباشد.
۲-۳- هزینه های پاراکلینیکی شامل سونوگرافی ، ماموگرافی ، رادیوتراپی ، انواع اسکن ها، انواع اندوسکوپی ، ام آرآی، اکوکاردیوگرافی و نیز اعمال مجاز سرپائی شامل ختنه ، شکستگی ها و لیزر درمانی (چنانچه جهت رفع عیوب انکساری چشم نباشد) با سقف حداکثر ۱۰% تعهد پایه سالیانه برای هربیمه شده با نرخ حق بیمه ای معادل ۸/۰ در هزار مبلغ تعهد شده در این مورد برای هر نفر قابل بیمه شدن میباشد.
۳-۳- هزینه تهیه اعضای طبیعی بدن (صرفاً گروههای بالای ۱۰ هزار نفر) حداکثر به میزان تعهد پایه سالیانه با نرخ حق بیمه ای معادل ۰۵/۰ در هزار مبلغ تعهد شده در این مورد برای هر نفر قابل بیمه شدن میباشد.
۴-۳- تعمیم پوشش بیمه ای در مقابل خطرات طبیعی (به استثناء زلزله ) با حق بیمه اضافی به میزان ۵ درصد مجموع حق بیمه ماهیانه هر نفر مجاز است.
۵-۳- هزینه هایی که در اجرای بندهای ۲-۳ و ۳-۳ پرداخت میگردد مازاد بر سقف تعهدات سالیانه میباشد.
ماده ۴
– فرانشیز:
حداقل فرانشیز در کلیه موارد معادل ۲۰ درصد هزینه های درمان مورد تعهد است در مواردی که بیمه شده ازمزایای پوشش بیمه ای بیمه گر اول استفاده نماید فرانشیزی کسر نخواهد شد مگر اینکه سهم بیمه گر مزبور از درصد تعیین شده کمتر باشد که در این صورت میزان فرانشیز معادل مابه التفاوت سهم بیمه گر اول وفرانشیز موضوع این ماده خواهد بود.
ماده ۵
– تخفیفات:
۱-۵- شرکت های بیمه می توانند باتوجه به تعداد بیمه شدگان تخفیف های زیر را در حق بیمه منظور نمایند:
تعداد بیمه شدگان
درصد تخفیف
۴۰۰۱ الی ۲۰۰۰۰
۵
۲۰۰۰۱ الی ۱۰۰۰۰۰
۱۰
۱۰۰۰۰۱ الی ۵۰۰۰۰۰
۱۵
۵۰۰۰۰۱ به بالا
۲۰
۲-۵- درصورتی که حق بیمه هرسال در ابتدای قرارداد به صورت یکجا پرداخت شود شرکت بیمه میتواند ۵ درصد تخفیف در حق بیمه منظور نماید. ۳-۵- در صورتی که حداکثر تعهد سالیانه موضوع مواد ۲ و یا ۳ به عنوان سقف تعهد برای خانواده در نظر گرفته شود شرکت بیمه میتواند ۱۰ درصد تخفیف در حق بیمه پوشش محدود شده منظور نماید
ماده ۶
– حق بیمه اضافی
۱-۶- شرکت های بیمه می توانند افرادی را که سن آنها بیش از۶۰ سال تمام باشد با دریافت حق بیمه اضافی به شرح زیر بیمه نمایند:
۱-۱-۶- برای افرادی که بین ۶۰ الی ۷۰ سال سن دارند با ۵۰% حق بیمه اضافی
۲-۱-۶- برای افرادی که بیش از ۷۰ سال سن دارند با ۱۰۰% حق بیمه اضافی
ماده ۷(منسوخ ۱۳۷۹/۰۳/۰۹)
– سایر مقررات
۱-۷- حداقل تعداد افراد گروه بیمه ای (با رعایت بند ۲-۳ آیین نامه شماره ۱/۲۶) ۵۰ نفر میباشد. درصورتی که تعداد افراد تحت پوشش در یک گروه کمتر از پنجاه نفر باشد، شرکت بیمه مکلف است توافق بیمه مرکزی ایران را در مورد نرخ وشرایط قبل از صدور بیمه نامه اخذ نماید.
۲-۷- ارائه پوشش هزینه های درمان سرپائی جز مواردی که در این آیین نامه ذکر شده است مجاز نمیباشد.
۱-۲-۷- بیمه مرکزی ایران میتواند در موارد خاص با ارائه پوشش های بیمه درمانی با نرخ و شرایط دیگری توافق نماید.
۳-۷- بیمه مرکزی ایران میتواند هرساله متناسب با افزایش هزینه های درمانی در کشور و عملکرد موسسات بیمه در این رشته ، نرخ حق بیمه را تعدیل نماید.
۱-۳-۷- شرکت های بیمه موظفند آمار حق بیمه وخسارت بیمه نامه های صادره خود را به تفکیک هزینه های بیمارستانی ، زایمان و پاراکلینیکی تهیه وهر شش ماه یکبار به بیمه مرکزی ایران اعلام نمایند.
ماده ۸
این آیین نامه از تاریخ اول آبان هزار و سیصد وهفتاد وهشت جایگزین آیین نامه شماره ۱ / ۲۷ است .