آیین نامه شماره ۴۴ در خصوص تعرفه بیمه گروهی مازاد درمان (تعرفه بیمه نامه گروهی درمان تکمیلی)

(منسوخ ۱۳۸۴/۱۲/۱۵)
شورای عالی بیمه در اجرای بند ۴ ماده ۱۷ قانون تاسیس بیمه مرکزی ایران و بیمه گری آیین نامه زیر را که مشتمل بر ۷ ماده است در جلسه ۱۳۸۱/۶/۱۹ تصویب نمود که از تاریخ ۱/ ۷ /۱۳۸۱ جایگزین آیین نامه شماره ۲ / ۲۷ و مکمل های بعد آن میگردد.
ماده ۱(منسوخ ۱۳۸۴/۱۲/۱۵)
– موسسات بیمه مکلفند تعرفه بیمه گروهی مازاد درمان موضوع آیین نامه شماره ۴۳ را براساس مقررات و نرخ های تعیین شده در این آیین نامه صادر نمایند.
ماده ۲
– شرایط، میزان تعهدات و حداقل حق بیمه جهت جبران هزینه های بستری و جراحی در بیمارستان و مراکز جراحی محدود Day Care (با بیشتر از ۶ ساعت بستری) و نیز آنژیوگرافی قلب و انوع سنگ شکن برای گروههائی که تحت پوشش بیمه های درمانی سازمان بیمه درمان همگانی، سازمان تامین اجتماعی و…. میباشند به شرح زیر تعیین میگردد:
حداقل نرخ حق بیمه ماهانه
(در هزار)
سقف تعهد سالیانه برای هربیمه شده
به میلیون ریال
ردیف
۵۵/۱ در هزار
۵
۱
۷۵/۰ در هزار نسبت به مازاد تعهد ردیف ۱
بیش از ۵ الی ۱۰
۲
۳/۰در هزار نسبت به مازاد تعهد ردیف ۲
بیش از ۱۰ الی ۵۰
۳
ماده ۳
– پوششهای اضافی
۱-۳(منسوخ ۱۳۸۴/۱۲/۱۵)
: هزینه های زایمان اعم از طبیعی و سزارین تا چهل درصد سقف تعهد سالیانه با حداقل حق بیمه ماهانه ۱۵/۱ در هزار مبلغ تعهد شده در این مورد قابل بیمه شدن است. سقف تعهد بیمه گر در این پوشش نباید از بالاترین هزینه توافق شده با بیمارستان های طرف قرارداد بیمه گر تجاوز نماید.
۲(منسوخ ۱۳۸۴/۱۲/۱۵)
-۳: افزایش سقف تعهد برای اعمال جراحی مغز و اعصاب (به استثنای دیسک ستون فقرات)، قلب، پیوند، ریه، پیوند، کبد، پیوند کلیه و پیوند مغز استخوان حداکثر تا دو برابر مبلغ تعهد سالیانه مجاز میباشد. حق بیمه اضافی این پوشش معادل بیست و پنج درصد حق بیمه تعهد سالیانه ای است که مبنای تعیین سقف تعهد اضافی قرار گرفته است.
۳
-۳ – هزینه های پاراکلینیکی به ترتیب زیر قابل پوشش میباشد:
۱- ۳- ۳- جبران هزینه های سونوگرافی، ماموگرافی، رادیوتراپی، انواع اسکن، انواع سیتی اسکن، انواع اندوسکوپی، ام آرآی، اکوکاردیوگرافی با سقف حداکثر ۱۰ درصد تعهد پایه سالیانه برای هربیمه شده با نرخ حق بیمه ای معادل ۶ /۱ در هزار مبلغ تعهد شده در این مورد برای هر نفر قابل بیمه شدن میباشد.
۲- ۳-۳- جبران هزینه های مربوط به تست ورزش، نوارعضله، نوار عصب، نوار مغز، آنژیوگرافی چشم (علاوه بر موارد فوق) با سقف تعهد ۵ درصد تعهد پایه با حق بیمه ۶ /۰ در هزار در ماه قابل بیمه شدن میباشد.
۴(منسوخ ۱۳۸۴/۱۲/۱۵)
-۳: هزینه های مربوط به رفع عیوب انکساری چشم حداکثر تا مبلغ پنج میلیون ریال (دو میلیون و پانصد هزار ریال برای هر چشم) با نرخ حق بیمه ماهانه یک در هزار مبلغ تعهد پذیرفته شده قابل بیمه شدن میباشد.
۵
– ۳ – هزینه جراحیهای مجاز سرپائی مانند شکستگی ها، گچ گیری، ختنه، بخیه، کرایوتراپی، اکسیزیون لیپوم، تخلیه کیست و لیزر درمانی تا سقف ۵ درصد تعهدات پایه برای هر بیمه شده با نرخ حق بیمه ای معادل ۸ /۰ در هزار مبلغ تعهد شده قابل تامین میباشد.
۱-۵- ۳- فهرست اعمال غیرمجاز سرپائی (در مطب) پیوست میباشد.
۶
-۳ -هزینه تهیه اعضای طبیعی بدن (صرفاً برای گروههای بالای ۱۰ هزار نفر) حداکثر به میزان تعهد پایه سالیانه با نرخ حق بیمه ای معادل ۰۵ /۰ در هزار مبلغ تعهد شده در این مورد برای هر نفر قابل بیمه شدن میباشد.
۷
– ۳ – ارائه پوشش بیمه ای جهت خطرات طبیعی (به استثناء زلزله) با حق بیمه اضافی به میزان ۵ درصد حق بیمه پوششهای اخذ شده مجاز است.
۸
-۳ – هزینه هائی که در اجرای ماده ۳ پرداخت میگردد مازاد بر سقف تعهدات سالیانه میباشد.
ماده ۴(منسوخ ۱۳۸۴/۱۲/۱۵)
– فرانشیز:
۱-۴: فرانشیز هزینه های بیمارستانی، جراحی، زایمان و سایر هزینه های تحت پوشش در صورت عدم استفاده از دفترچه درمانی بیمه گر اول حداقل سی درصد کل هزینه‏های درمانی مربوط و در غیر این صورت معادل سهم بیمه‏گر اول خواهد بود.
۲-۴: برای گروههای کمتر از هزار نفر علاوه بر فرانشیز موضوع بند فوق، ده درصد فرانشیز اضافی از هزینه های قابل قبول کسر خواهد شد.
۳-۴: شرکت بیمه میتواند صرفاً فرانشیز هزینه های بیمارستانی، جراحی عمومی و تخصصی و زایمان را با دریافت حق بیمه اضافی معادل « درصد فرانشیز کاهش یافته به علاوه ده واحد » تحت پوشش قرار دهد. در هر صورت حداقل فرانشیز ده درصد خواهد بود که قابل بیمه شدن نمیباشد.
ماده ۵
– تخفیفات:
۱-۵- شرکت های بیمه می توانند با توجه به تعداد بیمه شدگان تخفیف های زیر را در حق بیمه منظور نمایند:
درصد تخفیف
تعداد بیمه شدگان
۵
۴۰۰۱ الی ۲۰۰۰۰
۱۰
۲۰۰۰۱ الی ۱۰۰۰۰۰
۱۵
۱۰۰۰۰۱ الی ۵۰۰۰۰۰
۲۰
۵۰۰۰۰۱ به با لا
۲-۵- در صورتی که حداکثر تعهد سالیانه موضوع مواد ۲ و یا بند ۳-۳ الی ۵- ۳ به عنوان سقف تعهد برای خانواده در نظر گرفته شود شرکت بیمه میتواند ۱۰ درصد تخفیف در حق بیمه پوشش محدود شده منظور نماید.
ماده ۶(منسوخ ۱۳۸۴/۱۲/۱۵)
– حق بیمه اضافی
۱-۶- حداقل اضافه نرخ برای افراد بالای ۶۰ سال تمام در گروههای کمتر از ۱۰۰۰ نفر به شرح زیر است:
۱-۱- ۶- برای افرادی که بین ۶۰ الی ۷۰ سال سن دارند با ۵۰ درصد حق بیمه اضافی.
۲-۱- ۶-برای افرادی که بیش از ۷۰ سال سن دارند با ۱۰۰ درصد حق بیمه اضافی.
۲- ۶- ارائه پوشش درمان به مشمولین سازمان ها و صندوق های بازنشستگی با دریافت حداقل صددرصد حق بیمه اضافی مجاز میباشد
۳-۶: نرخ حق بیمه گروههای کمتر از پنجاه نفر حداقل هفتاد درصد بیشتر از نرخ های مربوط به هر یک از پوششها میباشد.
۴-۶: حق بیمه قرارداد های بیمه درمانی که شروع آن در شش ماهه دوم هر سال باشد حداقل با پنج درصد اضافه نرخ محاسبه شود.
ماده ۷
– سایر مقررات
۱(منسوخ ۱۳۸۴/۱۲/۱۵)
-۷- حداقل تعداد افراد گروه بیمه ای (با رعایت بند۳-۲ آیین نامه شماره۴۳) پنجاه نفر میباشد. در مواردی که تعداد افراد تحت پوشش در یک گروه کمتر از پنجاه نفر باشد، شرکت بیمه مکلف است در صدور بیمه نامه ضوابط زیر را رعایت نماید:
۱-۱-۷- هر یک از اعضای اصلی گروه و سرپرست خانواده موظف است فرم پرسشنامه سلامتی تهیه شده توسط بیمه گر را برای خود و سایر اعضای خانواده به طور کامل و خوانا تکمیل نماید. در صورت تشخیص پزشک معتمد بیمه گر، لازم است معاینه پزشکی به هزینه متقاضی به عمل آید.
۲-۱-۷- بیمه گذار موظف است برای تمام اعضای گروه یا خانواده درخواست بیمه نماید لکن بیمه ‏گر میتواند با توجه به پرسشنامه سلامتی یا معاینات انجام شده، از بیمه کردن فرد یا افرادی از گروه خودداری نماید.
۳-۱-۷- ارائه پوشش هزینه های رفع عیوب انکساری چشم مجاز نمیباشد.
۴-۱-۷- سقف تعهد بیمه گر برای هر یک از اعضای گروه و هر یک از اعمال جراحی مورد تعهد اعم از جراحیهای عمومی، تخصصی و فوق تخصصی یکسان باشد.
۵-۱-۷- در سال اول قرارداد، جبران هزینه های زایمان و هزینه درمان بیماریهایی که سابقه درمان قبلی دارد استثناء شود.
۶-۱-۷- حق بیمه سالانه این پوشش یکجا دریافت شود.
۷-۱-۷- صدور این بیمه ‏نامه صرفاً توسط شرکت بیمه انجام گیرد.
۲
– ۷ – ارائه پوشش هزینه های درمانی سرپائی جز مواردی که در این آیین نامه ذکر شده است مجاز نمیباشد مگر آنکه قبلاً توافق بیمه مرکزی در مورد نوع پوشش، حدود تعهدات و میزان حق بیمه کسب شده باشد.
۳(منسوخ ۱۳۸۴/۱۲/۱۵)
-۷: حداکثر مبلغ تعهد برای هزینه آمبولانس در داخل شهرها سیصد هزار ریال و برای بین ‏شهرها ششصد هزار ریال تعیین شود.
۴
– ۷ – بیمه مرکزی ایران میتواند در هر مورد با ارائه پوششهای بیمه درمانی با نرخ و شرایط دیگری موافقت نماید.
۵
– ۷ – بیمه مرکزی ایران میتواند هر ساله متناسب با افزایش هزینه های درمانی در کشور و عملکرد موسسات بیمه در این رشته، نرخ حق بیمه را تعدیل نماید.
۶
– ۷ – شرکت های بیمه موظفند آمار حق بیمه و خسارت بیمه نامه های صادره خود را به تفکیک
هزینه های بیمارستانی زایمان و پاراکلینیکی تهیه و هر سه ماه یکبار به بیمه مرکزی ایران اعلام نمایند.
فهرست اعمال غیرمجاز در مطب
پیوست آیین نامه شماره ۴۴
۱- کلیه اعمالی که با بیهوشی عمومی توام باشد.
۲- اعمالی که برای اجرای آن باز کردن حفره شکمی ضروری باشد (از جمله انواع فتق ها)
۳- اعمال جراحی روی استخوان های بزرگ و طویل بدن
۴- اعمال جراحی داخل قفسه صدری- کاتریسم قلب و عروق
۵- اعمال روی عضلات- اوتار- اعصاب- عروق مگر در مواقع اورژانس
۶- اعمال جراحی داخل دستگاه های تناسلی و ادراری زن و مرد، گذاردن فورمیس و زایمانهای غیر طبیعی و طبیعی
۷- کلیه اعمال جراحی روی ستون فقرات و مغز و نخاع و جمجمه
۸-اعمال جراحی وسیع استخوان های فک و صورت و داخل حلق (منجمله شکاف کام و لب شکری، لوزتین و سینوسها)
۹-بیوپسی انساج داخل مری- تراشه- برونش ها- روده ها- مثانه- کبد- طحال
۱۰-عمل کاتاراکت- گلوکوم- پارگی شبکیه- تومورهای حفره چشم- استرابیسم چشم
۱۱- عملیات وسیع گوش میانی و داخلی از قبیل تمپانوپلاستی و غیره
۱۲- عمل جراحی استئوسنتز در شکستگی فکین (Open reduction)
۱۳- بیرون آوردن کیست و تومورهای عمیق استخوانی فکین
۱۴- رزکسیون فک
۱۵- رزکسیون کندیل فک
۱۶- رزکسیون زبان
۱۷- عمل جراحی باز در آرچ زیگما
۱۸- جراحی بریدن و برداشتن غده بزاقی
۱۹- جا انداختن دررفتگی قدیمی مفصل گیجگاهی- فکی
۲۰- عمل جراحی روی عصب داندانی- تحتانی
۲۱- بیرون آوردن ریشه قدیمی و جسم خارجی از سینوس که مستلزم جراحی سینوس است.